Download Health Licence Application Form - Vadodara

ÈÛ¦ Û - Á Û ¾ÛÐ Û¶Û ÛÁ ¸ÛÛÜÅÛ Û .ÛÁ Û ¿Û "ÛÛ©ÛÛ¶ÛÛ ¸ÛÁ ÈÛÛ¶ÛÛ ¾ÛÇÈÛÛ ¼ÛÛ¼Û©Û .Á ¾Û . .ÛÍÛ . ¾¿Û ܶÛÜÍÛ¸ÛÅÛ Ü¾ÛɶÛÁ .. ¶Û×. ______ ÈÛÛ ¦Ù ¶Û×¼ÛÁ : ______ .¾ÛÛ ¶Û Û ¾Û ¼Û¶ÛÛ ÜÈÛ Û©ÛÈÛÛÇÛ µÛ×µÛÛ¶ÛÛ .ÛÁ Û ¿Û "ÛÛ©ÛÛ¶ÛÛ ¸ÛÁ ÈÛÛ¶ÛÛ¶Û Ä Á ©ÛÛ ©Û .Û¸ÛÈÛÛ ÜÈÛ¶Û×©Û . 1. ¾ÛÛ× Û¨Û - ÛÁ ¶Û × ¶ÛÛ¾Û, Á Ð ÈÛÛ¶Û × ¥ Û¨Û ×, Á Ð ÈÛÛÍÛ _______________________________________. 2. ¸ÛÁ ÈÛÛ¶ÛÛ ¶ÛÛ¾Û¬Û Û ©ÛÛ Ð ÉÛ ©Û ¶Û ÜÈÛ Û©Û _______________________________________. 3. µÛ×µÛÛ¶ÛÛ ¸Û ÛÁ ©Û¬ÛÛ ÜÈÛ Û©Û ____________________________________________________. 4. µÛ×µÛÛ¶Û × Í¬ÛÇ ÍÛ . ¶Û×. ÍÛÐ _____________________________________________________. 5. ¸ÛÁ ÈÛÛ¶ÛÛ ¸Û ¬Û¾ÛÈÛÛÁ ¶ÛÈÛ ¶Û ÅÛ ÈÛÛ¶ÛÛ ¶ÛÈÛ ¶Û Û ÍÛÛÅÛ¶ÛÛ ¸Û. Á . ¶Û×. ©ÛÛ Û Á ÈÛÛ¶ÛÛ ? ©ÛÛ Û 6. ÜÈÛÉÛ ÌÛ Ð ©Û : __________________________________________________________. ¸ÛÁ ¶Û ÜÈÛ Û©Û¶ÛÛ µÛ×µÛÛ¶ÛÛ ¸ÛÁ ÈÛÛ¶ÛÛ .Û¸ÛÈÛÛ ÜÈÛ¶Û×©Û . ©ÛÛ. ______/______/______. - Û. ©ÛÛ. ¾ÛÛ× Û¨Û - ÛÁ ¶Û ÍÛÐ ________________________ ÉÛ Á Û ¶Û Û ¶Û ÉÛÁ ©ÛÛ ¸ÛÁ ÈÛÛ¶ÛÛ¾ÛÛ× - Û"ÛÅÛ Á ÈÛ . ¼ÛÛ - ÉÛÛÙÈÛ ÅÛ ÉÛÁ ©ÛÛ ¶Û ¸ÛÛªÛ Á Ð ¶Û ͬÛÇ ÜͬÛÜ©Û ¶Û Á ¸ÛÁ ÈÛÛ¶ÛÛ¶Û ÅÛÛ Û©Û Ä Û. ________ .× Ä Û. ____________ ÅÛ ¸ÛÁ ÈÛÛ¶ÛÛ .Û¸ÛÈÛÛ . ©ÛÛ. _____/______/______. - Û. ÉÛ Á Û ¸ÛÛ. ¶Û×. _______________ ¬Û ÅÛÛ Û©Û Ä Û. _________________ ÈÛÍÛ ÅÛ ÅÛ ÈÛÛ¾ÛÛ× .ÛÈÛ ÅÛ ©Û¬ÛÛ ¸Û.Á .¸ÛÛ.¶Û×. _____________ ¸ÛÁ .¶Û . ¶Û×. _______ ¸ÛÁ - Û"ÛÅÛÛ Á Û"Û ¸ÛÁ ÈÛÛ¶ÛÛ .Û¸ÛÈÛÛ¾ÛÛ× .ÛÈÛ ÅÛ Ð Û - º ©ÛÁ ©ÛÛ. _____/______/______. ÅÛÛ. . ÈÛ¦ Û - Á Û ¾ÛÐ Û¶Û ÛÁ ¸ÛÛÜÅÛ Û .ÛÁ Û ¿Û ÜÈÛ½ÛÛ Û (¶ÛÜÈÛ¶Û ¸ÛÁ ÈÛÛ¶ÛÛ ¾ÛÛ¤ .¬ÛÈÛÛ ¸ÛÁ ÈÛÛ¶ÛÛ ©ÛÛ Û (Á ¶¿Û ) Á ÛÈÛÈÛÛ .Á Á ©Û ÈÛ"Û©Û ½ÛÁ ÈÛÛ¶Û × º Û ¾ÛÙ) µÛ ¼ÛÛ ¾¼Û ¸Û Û ÈÛ ¶ÉÛ ¿ÛÅÛ ¾¿Û ܶÛÜÍÛ¸ÛÅÛ Û ¸ÛÛ Á ÉÛ¶Û . ¤ 1949 ¶Û ÅÛ¾Û 376 ¾ÛÛ× - ÉÛÛÙÈÛ ÅÛ µÛ×µÛÛ¶ÛÛ ¸ÛÁ ÈÛÛ¶ÛÛ ¾ÛÇÈÛÛ ¼ÛÛ¼Û©Û¶Û .Á . ËÛ .ÛÍÛ . ¾¿Û ܶÛÜÍÛ¸ÛÅÛ Ü¾ÛɶÛÁ ÍÛÛÐ ¼Û, ÈÛÛ ¦Ù ¶Û×¼ÛÁ : _____. ÈÛ¦ Û - Á Û ¾ÛÐ Û¶Û ÛÁ ¸ÛÛÜÅÛ Û. .¾ÛÛ ¶Û Û ¾Û ¼Û¶ÛÛ ÜÈÛ Û©ÛÈÛÛÁ µÛ×µÛÛ ¾ÛÛ¤ .ÛÁ Û ¿Û "ÛÛ©ÛÛ¶ÛÛ ¸ÛÁ ÈÛÛ¶ÛÛ¶Û Ä Á ©ÛÛ ©Û .Û¸ÛÈÛÛ ÜÈÛ¶Û×©Û . 1. ¾ÛÛ× Û¨Û - ÛÁ ¶Û × ¶ÛÛ¾Û, Á Ð ÈÛÛ¶Û × ¥ Û¨Û ×: ______________________________________________. 2. ¸ÛÁ ÈÛÛ¶ÛÛ ¶ÛÛ¾Û¬Û Û ©ÛÛ Ð ÉÛ ©Û ¶Û ÜÈÛ Û©Û: _______________________________________. 3. µÛ×µÛÛ¶ÛÛ ¸Û ÛÁ : ____________________________________________________________. 4. µÛ×µÛÛ¶Û × Í¬ÛÇ ÍÛ . ¶Û×. ÍÛÐ : _____________________________________________________. 5. µÛ×µÛÛ .× Û ¶Û ÜÈÛ Û©Û: ________________________________________________________. 1. ÅÛ ¤Ö ¾ÛÛ ¤ Á ¶Û ÍÛ×"¿ÛÛ ©Û¬ÛÛ - Á ¶ÛÛ Ð Û ÍÛÙ ¸ÛÛÈÛÁ : _________________________________. 2. . ¾ÛÁ ¶Û ÍÛÛ ¡ - ¥ ÍÛ×"¿ÛÛ: ________________________________________________. 3. . ¾ÛÁ ¸ÛÁ ¿ÛÛ ¸Û ÛÁ ¶Û × Û¾Û Á ÈÛÛ¶Û × ? ______________________________________. 4. ÈÛ Å¦ Û ©Û¬ÛÛ ÈÛ Å ¶ÛÛ ¡ Û Á ÈÛÛ¶Û × Ð Û ¿Û ©ÛÛ Û ÍÛ¬Û ÅÛ ¤Ö ¬Û Á ÈÛÛ¶Û × ©Û ¶Û ÜÈÛ Û©Û: _________________________________________. 5. ÈÛ Å¦ Û ÈÛ Å ¶ÛÛ ¡ Û Á ÈÛÛ¶Û × Í¬ÛÇ: __________________________________________. 6. ¾Û ¶Û ÅÛ ¶ÛÛ ¡ (ÍÛÛ× ÛÛ¶ÛÛ .ÈÛÛ , µÛ¼Û ÛÁ Û, . ¾ÛÁ ¶Û × -ÛÌÛÙ¨Û) ÜÈÛ Û Á ¬Û .Û ¼ÛÛ ¶Û ÈÛÍ©Û ¶Û ªÛÛÍÛ ¶Û ÉÛÛ¶Û ¬ÛÈÛÛ ÍÛ×½ÛÈÛ Ð Û ¿Û ©ÛÛ ©Û ¶Û ÜÈÛ Û©Û: _____________________________________. 7. ½Û¥ ¸Û ÛÁ , .Û ÅÛ Û ÍÛ, Û ÅÛÍÛÛ, ÅÛÛ ¦ Û ÜÈÛ Û Á ¸Û- Û¬ÛÙ¬Û ÛÛÅÛ©Û Ð Û ¿Û ©ÛÛ ©Û ¶Û ÜÈÛ Û©Û ÍÛÛ¬Û : _____________________________________. 8. ÛÁ ¾Û µÛ ¾ÛÛ¦ Û .× Û ÜÈÛ Û©Û: __________________________________________________. 9. Û×- Û ¸ÛÛ¨Û ¶ÛÛ Ü¶Û ÛÅÛ¶Û È¿ÛÈÛͬÛÛ¶Û ÜÈÛ Û©Û: ________________________________________. 10. ÛÁ Û¶ÛÛ Ü¶Û ÛÅÛ¶Û È¿ÛÈÛͬÛÛ¶Û ÜÈÛ Û©Û: ___________________________________________. 11. .Û Û¶Û µÛÛÍ©Û ¾ÛÛ¤ È¿ÛÈÛͬÛÛ¶Û ÜÈÛ Û©Û: __________________________________________. 12. µÛ×µÛÛ¶ÛÛ Í¬ÛÇ ¬Û .¸Û ÛÁ ÈÛÛÍÛ, Û ÍÛ ¡ Á ¨ÛÛ ¾Û ÍÛ, ¸Û ÈÛÛÐ Ü¶Û ÇÈÛÛ ÍÛ×½ÛÈÛ Ð Û ¿Û ©ÛÛ ©Û ¶Û ÜÈÛ Û©Û: __________________________________. 13. ¶¿Û ÍÛ¶ÍÛ ¼ÛÛ¼Û©Û .Û ¼ÛÛ ¶Û ÈÛÍ©Û ¶Û ÍÛ- Á µÛ×µÛÛ¬Û ¶¿Û ÍÛ¶ÍÛ . ÛÁ Ý - Û Û¶Û¾ÛÛÅÛ¶ÛÛ ¶Û ÉÛÛ¶Û ¬ÛÈÛÛ ÍÛ×½ÛÈÛ Ð Û ¿Û ©ÛÛ ©Û ¶Û ÜÈÛ Û©Û: _________________________________________________. 14. ©ÛÁ ¾ÛÛÜÐ ©Û ©Û¬ÛÛ µÛ×µÛÛ¶ÛÛ Û¾Û Û ¶ÛÛ ÍÛ¾Û¿Û: _____________________________________. 15. ͬÛÇ ÜͬÛÜ©Û¶ÛÛ ¸ÅÛÛ¶Û: _____________________________________________________. 16. ÈÛµÛ ÜÈÛ Û©ÛÛ ( Û× Ð Û ¿Û ©ÛÛ ): _________________________________________________. ¸ÛÁ ¸Û ¾ÛÛ¨Û .¾ÛÛÁ Û µÛ×µÛÛ¶Û ÜÈÛ Û©ÛÈÛÛÁ ¾ÛÛÜÐ ©Û . ÍÛ- Á µÛ×µÛÛ¶Û .Û ¼ÛÛ ÈÛÍÛ¶ÛÛÁ Û ¶ÛÛ ÛÜÁ Û ¶Û Û ¸Û¨Û ¸Û ÛÁ Û "Û¾Û ªÛÛÍÛ ¸Û - Û ¶ÛÝÐ ¬ÛÛ¿Û ©Û ¶Û .¾Û "ÛÛªÛ .Û¸Û . . . . Û Û ¸Û¨Û ¸Û ÛÁ Û "Û¾Û ªÛÛÍÛ ¸Û- Û ¬ÛÉÛ ©ÛÛ ©Û ¶Û .¾ÛÛ ©ÛÛ© ÛÜÅÛ - Á Á ÈÛÛ È¿ÛÈÛͬÛÛ Á ÉÛ × .¶Û ©Û ¾Û Á ©ÛÛ× Û . ©ÛÛ .¾Û .¾ÛÛÁ Û ÍÛ- Á µÛ×µÛÛ ¼Û×µÛ Á ÈÛÛ¶ÛÛ Ð ¾Û ¾ÛÇ ¼Û×µÛ Á ÉÛ × ©Û ¼Û- ÅÛ .¾Û ÅÛ "Û ¼ÛÛ×Ð µÛÁ .Û¸Û . . ©ÛÛ ©Û ÉÛÁ ©ÛÛ . .¾ÛÛ ¶Û ¸ÛÁ ÈÛÛ¶ÛÛ .Û¸ÛÈÛÛ ÜÈÛ¶Û×©Û . ©ÛÛ. _____/______/______. ¾ÛÛ× Û¨Û - ÛÁ ¶Û ÍÛÐ _________________________ ÈÛ¦ Û - Á Û ¾ÛÐ Û¶Û ÛÁ ¸ÛÛÜÅÛ Û ¼Û . ¸Û . . ¾Û. ÍÛ . . ¤ ¶Û ÅÛ¾Û 376 (1) ¦ . (2) ¾Û ¼Û¶Û × ÛÐ Á ¶ÛÛ¾Û × ÈÛ¦ Û - Á Û ¾¿Û ܶÛÜÍÛ¸ÛÅÛ Û ¸ÛÛ Á ÉÛ¶Û¶ÛÛ ÅÅÛÛ _____________________ ¾ÛÛ× ¥ Û¨Û × _________________ ¶ÛÛ¾Û ________________________________ . ____________________________ ¼ÛÛ¼Û©Û¶ÛÛ µÛ×µÛÛ Á ÈÛÛ .Á ¶Û×¼ÛÁ _____________ ¶Û Á Á ¸ÛÁ ÈÛÛ¶ÛÛ ¾ÛÇÈÛÛ ¾ÛÛ× Û¨Û Á . . µÛ×µÛÛ ÍÛ×¼Û×µÛ¾ÛÛ× ÍÛ- Á ͬÛÇ¶Û 50 ÈÛÛÁ ¶Û .×- Á ¶ÛÛ Á Ð ¶ÛÛÁ Û Á Ð ÈÛÛÍÛ ¶Û Û× Ð Á ©Û Ð ÉÛ ©Û .Û ÛÐ Á ¶ÛÛ¾Û × ¸Û ÜÍÛ± ¬Û¿ÛÛ¶Û ©ÛÛÁ "Û¬Û Ü- ¶Û 07 ¶Û ¾Û - ©Û .×- Á ¸ÛÛ ©ÛÛ¶Û Ð Á ©ÛÛ ¶ÛÛ× ÛÁ ¨ÛÍÛÁ ÅÛ "Û .Á .¾ÛÛÁ Û ©ÛÁ º Á Á ÈÛÛ ©Û ÈÛ Á ÈÛ , ¾Û - ©Û ÈÛ ©Û ©Û Á ÛÁ ÍÛÛ×½ÛÇÈÛÛ¾ÛÛ× .ÛÈÛÉÛ ¶ÛÝÐ . .Û ÛÐ Á ¶ÛÛ¾Û × ÛÛ ' ÍÛ ÈÛÐ ¸ÛÛÁ ¼Û- ÅÛ ¸ÛÁ ÈÛÛ¶ÛÛ .Û¸ÛÈÛÛ ©Û¬ÛÛ ©Û ¸ÛÁ - "ÛÁ "Û Á Û"ÛÈÛÛ ÍÛ×¼Û×µÛ ¸Û ¤ Û Û¿Û- Û ¶Û× . 2 .¶ÈÛ¿Û ¸Û ÜÍÛ± ¿Û Ú . ©ÛÛ. ______/______/_______. Á ÈÛÛ¶ÛÛ: ËÛ _________________________ ÅÅÛÛ ÍÛ . ¶Í¸Û ¤ Á ©ÛÁ º .Û ÍÛÛ¬Û ¶Û ¸Û ©ÛÛ ¿ÛÛ ¿Û ͬÛÇ ¸Û ÜÍÛ± ¿ÛÛÙ¶Û ©ÛÛÁ "Û ÍÛÐ ÜÁ ¸ÛÛ ¤Ù ¾ÛÛ ÅÛÈÛÛ ÍÛÛÂ× . ÅÛÛ. . Ð Å¬Û .Û º ÍÛÁ